Před časem jsme publikovali článek, který se zabýval některými právními a etickými aspekty racionalizace zdravotní péče, a který měl být úvodním příspěvkem k vymezení vztahu racionalizace zdravotní péče a práva na zdravotní péči ve smyslu čl. 31 usnesení předsednictva České národní rady č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod.

Připomeňme, že jsme přijali poměrně široké vymezení racionalizace zdravotní péče, jakožto jednání uskutečňujícího se na různých úrovních zdravotnictví, vedoucího k odepření potenciálně prospěšné (tedy nikoliv nutně nezbytné) zdravotní péče konkrétnímu pacientovi. Dochází k ní v případě, kdy je určitá zdravotní služba poskytnuta v rámci skupiny vhodných pacientů na základě specifických kritérií jen vybraným osobám, ačkoli by mohla být prospěšná i jiným. 

Povšimněme si v této souvislosti jedné zajímavé skutečnosti: pravidla pro stanovení rozsahu zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění řeší otázku přístupu konkrétní metody, konkrétního léčivého přípravku či konkrétního zdravotnického prostředku k úhradě
z veřejných zdrojů.

Při posuzování, zda jsou či nejsou dány podmínky pro přístup k takové úhradě, jsou různými metodami hodnoceny také náklady příslušné terapie v poměru k jejím přínosům pro pacienta, dochází k tzv. hodnocení nákladové efektivity (cost-effectiveness analysis). Hodnocení nákladové efektivity je jedním ze základních podkladů pro faktické uskutečňování racionalizace zdravotní péče.

V případě financování zdravotní péče totiž vycházíme z opakovaně vyslovené premisy, že prostředky plynoucí do zdravotnictví byly, jsou a budou vždy omezené, resp. jich nikdy nebude takové množství, aby pokryly veškerou potenciálně prospěšnou (a často ve svém důsledku velmi nákladnou) péči, která by jednotlivým pacientům mohla být nabídnuta.

Řešení této problematiky proto bývá často spatřováno v zefektivňování procesů ve zdravotnictví a ve snaze o omezení plýtvání zdroji, mj. skrze snahu o minimalizaci tzv. defenzivní medicíny, a s tím související zefektivnění vlastní poskytované péče s ohledem na vzájemný poměr ceny a výsledného účinku. Právě hodnocení nákladové efektivity bývá považováno za nástroj, který má veřejným rozpočtům pomoci nalézt způsob, jak při poskytování zdravotní péče vybrat z řady variant tu optimální - nákladově nejefektivnější - a tím ušetřit prostředky, které následně mohou přinést prospěch jiným pacientům.

Tento nástroj však v uvedené souvislosti nemusí vždy znamenat prospěch pro konkrétního pacienta. Vysoce medializovaným případem, na který i v dnešní době odkazuje velká část zahraniční odborné literatury, byl případ Cobyho Howarda z Oregonu (USA), sedmiletého pacienta trpícího leukémií. Malý Coby potřeboval v důsledku své nemoci v roce 1987 transplantaci kostní dřeně. Coby byl do té doby, vzhledem k finanční situaci rodiny, léčen v rámci programu Medicaid, díky kterému podstoupil několik neúspěšných chemoterapií.

Bohužel, tento program ve snaze umožnit přístup ke zdravotní péči i dalším potřebným obyvatelům Oregonu, přestal finančně nákladné transplantace kostní dřeně ze svých prostředků hradit.

K tomuto rozhodnutí se dospělo poměrně jednoduchými počty, kdy nad několika desítkami pacientů trpících leukémií, kteří tehdy čerpali zdravotní péči z programu, převážilo cca. 1 500 potenciálních nových pacientů, kterým mohla být vyloučením úhrady transplantace kostní dřeně hrazena alespoň základní zdravotní péče.  V důsledku tohoto nákladově efektivnějšího rozhodnutí Coby uvedenou léčbu nepodstoupil, a navzdory následnému mohutnému společenskému a mediálnímu tlaku,
v jehož důsledku byla transplantace kostní dřeně vrácena mezi hrazené zákroky, zemřel.

Na roli společenského a zejména mediálního tlaku bývá v odborné literatuře velmi často upozorňováno, přičemž bývá nezřídka kdy kritizován, zejména v souvislosti s problematikou tzv. identifikovatelných a statistických životů. Jak uvádí Ubel, zatímco opravy silnic, povinné airbagy 
v automobilech či přísnější zákonodárství v oblasti ochrany životního prostředí zlepšuje, resp. chrání zdraví anonymních („statistických”) osob, v případě poskytování zdravotní péče se zpravidla jedná
o konkrétního („identifikovatelného”) nemocného pacienta: „Pokud bude padesátiletá žena potřebovat neodkladnou operaci: kdo se bude ptát, kolik bude stát?

Ale pokud inženýr objeví finančně nákladný způsob, jak snížit počet dopravních nehod, každý bude chtít vědět, kolik to bude stát. Ať už je to správně nebo špatně, lidé kladou znatelně větší důraz na záchranu identifikovatelných životů, než těch statistických.”

To samozřejmě souvisí i s naším chápáním zdravotních služeb a zdraví jako takového, když v této souvislosti býváme v médiích často svědky zpravodajství o konkrétních, „identifikovatelných”, pacientech, kteří vyžadují určitou vysoce specializovanou zdravotní péči.

Přestože zdraví považujeme za hodnotu sui generis, a poskytování zdravotní péče chápeme jako zvláštní druh služeb, v odborném diskursu bývá namítáno, že tato skutečnost by neměla bránit její racionalizaci. Ubel v této souvislosti dále uvádí: „Prozatím jsme jako společnost ochotni debatovat
o tom, kolik peněz utratit za opravy silnic, legislativu ohledně bezpečného silničního provozu či ochrany životního prostředí. Za účelem prosazení stejných cílů [tj. zlepšení života a zdraví – pozn. autorů] bychom měli být stejně ochotni diskutovat o tom, kolik peněz investovat do zdravotnictví.” 

Informace týkající se nákladové efektivity mají značný potenciál ovlivňovat způsob, jakým je na problematiku racionalizace zdravotní péče nahlíženo, a to nejen odbornou, ale i laickou veřejností. 
V kontextu racionalizace zdravotní péče se však ne vždy musí jednat jen o nejmodernější léky
a terapie, či obecně ekonomicky vysoce nákladné postupy, jak tomu bylo u C. Howarda.

Klasickým případem z praxe může být otázka preventivních vyšetření. Jak často mají ženy za účelem prevence rakoviny děložního čípku podstupovat cervikální stěry, či za účelem prevence rakoviny prsu mamografická vyšetření?  Stačí je preventivně podstupovat jednou za dva, tři roky, nebo je lepší je podstupovat každoročně?

Odpověď na tuto otázku můžeme nalézt v porovnání nákladů každoročních vyšetření a případů, které se touto cestou podaří odhalit. Jinými slovy, kolik případů se podaří odhalit při každoročních kontrolách a kolik např. při kontrolách jednou za dva roky.

Z těchto údajů pak dostaneme informaci, kolik stojí každý další „zachráněný” život při častějších kontrolách. Pokud náklady za tyto životy budou rozhodujícímu orgánu připadat nepřiměřené, jejich vynaložení neschválí. Pro české prostředí pak obecně platí, že je-li shledán přijatelný poměr mezi náklady a přínosy, stane se konkrétní péče, resp. léčivý přípravek hrazenou péčí z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pokud je naopak uvedený přínos (nemusí se nutně jednat o záchranu života, ale třeba i o zlepšení jeho kvality) v nepřijatelném poměru s náklady, bude odepřena úhrada z veřejných zdrojů obecně všem pacientům.

Pokud se vrátíme k naší definici racionalizace zdravotní péče zmiňované v úvodu tohoto článku, je třeba si klást otázku, zda se ve výše popsaném případě o racionalizaci vůbec jedná, když určitá péče není v rámci systému veřejného zdravotního pojištění odepřena pouze vybraným jedincům, ale všem? Hraje tato skutečnost nějakou roli? A jedná se v tomto případě skutečně o nedostupnou péči, pokud si ji pacient coby samoplátce může teoreticky uhradit sám?

Z hlediska místa a času je možné vybrané zdroje považovat za absolutně omezené. Někteří autoři proto v této souvislosti hovoří o racionalizaci zdravotní péče pouze v případě, kdy se rozhoduje
o absolutně omezených zdrojích. 

Za takové mohou být považovány např. dárcovské orgány určené k transplantaci. Pokud v naší úvaze nebudeme přihlížet k mezinárodnímu černému trhu s lidskými orgány a ilegálnímu způsobu jejich získávání, lze konstatovat, že příliv většího množství financí do zdravotnictví nám kvantitativní nárůst těchto orgánů nezajistí.

Evans a jiní proto uvádí, že pokud se nejedná o absolutně omezené zdroje, nemělo by se hovořit
o racionalizaci, ale pouze o alokaci zdravotní péče. Zatímco v případě alokace jde o případ, kdy dochází k rozhodnutím souvisejícím s druhem poskytované péče, racionalizace pak vybírá mezi kandidáty, kterým bude omezené množství vybrané péče poskytnuto.

Tento dvojstupňový model je však mnohými odmítán, jelikož alokaci namísto toho považují pouze za racionalizaci vyšší úrovně. Skrze shora nastíněné se současně dostáváme k otázce dalších kritérií, na základě kterých lze k racionalizaci zdravotní péče přistupovat. V této souvislosti již není třeba blíže představovat racionalizaci implicitní a explicitní, racionalizaci časovou, či racionalizaci dle potřeby, nýbrž se s ohledem na výše uvedené zaměříme na dva druhy explicitní racionalizace; tzv. racionalizaci vyloučením (rationing by exclusion), racionalizaci prostřednictvím odborných doporučených postupů (rationing by guideline) a jejich praktické uplatnění v České republice.

Již z podstaty svého označení mají odborné doporučující postupy (tzv. guidelines) nezávazný, čistě doporučující charakter, který má poskytovatelům zdravotních služeb pomoci při rozhodování
o dalším postupu při péči o pacienty. Tyto guidelines mají ve svém důsledku zajistit kvalitu a soulad poskytované péče se stávajícími medicínskými poznatky, to vše skrze stanovení tzv. osvědčených postupů (best practice).

Opět však představují nástroj či metodu racionalizace, když stanoví, jak by mělo být v případě konkrétního onemocnění pacienta postupováno, resp. jaký postup bude považován za neefektivní.

Ve svém důsledku tedy mohou z poskytnutí zdravotní péče vyloučit ty pacienty, u kterých přínos konkrétního postupu či léčby není natolik účinný. Zatímco v případě první zmiňované metody racionalizace se jedná primárně o implicitní rozhodnutí lékaře, zda bude postupovat přesně
v souladu s právně nezávaznými odbornými doporučeními, v případě racionalizace vyloučením je situace poněkud odlišná.

Jak lze demonstrovat mj. na zmiňovaném případu Cobyho Howarda a oregonského Medicaidu,
k tomuto druhu racionalizace dochází tehdy, pokud jsou ze systému úhrady zdravotní péče hrazeny jen vybrané „základní” výkony či služby (tzv. core treatments).

Zdravotní péče mimo tento omezený seznam hrazena a poskytována není, v důsledku čehož bude často nedostupná všem pacientům účastnícím se na daném systému (za předpokladu, že si ji nemohou uhradit z vlastních prostředků).  

Již dříve jsme konstatovali, že v České republice je mnohdy právo na úhradu zdravotní péče ze zdravotního pojištění ztotožňováno s právem na poskytnutí péče. Přiznání či nepřiznání úhrady konkrétní péče z ní tak fakticky činí péči, kterou pacientovi, účastníku veřejného zdravotního pojištění, lze či nelze poskytnout. Jakmile však konkrétní péče hrazená je, nelze ji takové osobě neposkytnout, pokud je v souladu s § 13 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon
o veřejném zdravotním pojištění”).

Jinými slovy, pokud je předmětná péče poskytnuta s cílem zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pacienta nebo zmírnit jeho utrpení, odpovídá jeho zdravotnímu stavu a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo, a je pro něj přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, a konečně, existují-li důkazy o její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování. 

Účastník veřejného zdravotního pojištění v České republice má však možnost domoci se poskytnutí zdravotní péče na náklady veřejného zdravotního pojištění i v případě, že jde o konkrétní péči, která jinak z veřejného pojištění hrazená není. V takovém případě jde o postup podle § 16 zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Podle tohoto ustanovení uhradí příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní péči jinak z veřejného pojištění nehrazenou, jsou-li splněny následující podmínky: poskytnutí zdravotní péče je z hlediska zdravotního stavu jedinou možností zdravotní péče, a současně existuje předchozí souhlas revizního lékaře zdravotní pojišťovny
s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení.

Zdá se tak, navzdory výše uvedenému teoretickému dělení a definic problematiky racionalizace zdravotní péče, že systému veřejného zdravotního pojištění v České republice je vlastní spíše než možnost racionalizace zdravotní péče, spočívající v odepření potenciálně prospěšné zdravotní péče konkrétnímu pacientovi, vznik nároku pacienta na úhradu určité péče tam, kde podle obecných pravidel a kritérií nebyla tato péče vůbec zahrnuta do péče z veřejného zdravotního pojištění hrazené.

Bylo by jistě možné uvažovat o tom, že výjimečnou úhradu podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění lze přiznat pouze péči život zachraňující. Posoudíme-li však vztah § 16 k již dříve zmíněnému § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nabízí se závěr, že cílem podání jinak nehrazené léčby může být i zlepšení nebo zachování zdravotního stavu pacienta, či zmírnění jeho utrpení.

Tento závěr vychází ze samé podstaty poskytování zdravotních služeb, resp. § 2 odst. 4 zákona
č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon
o zdravotních službách”). Vzhledem k tomu, že ne každá zdravotní péče vede k vyléčení či zlepšení zdravotního stavu, je důležitou složkou poskytované péče i např. péče paliativní, jejímž účelem je zmírnit bolest a utrpení.

Můžeme obecně říci, že systém veřejného zdravotního pojištění v České republice zaručuje v zásadě ke každému medicínskému problému řešení hrazené z veřejného zdravotního pojištění; pokud takové řešení není, vzniká pacientovi nárok, aby bylo použito – a z veřejného zdravotního pojištění uhrazeno – řešení jinak z tohoto pojištění nehrazené.

V důsledku toho ovšem může nastat situace, kdy existuje medicínské řešení, znamenající pro jednoho pacienta nákladnější - a tedy nehrazenou - alternativu, pro druhého pak jediný možný způsob léčby. Zatímco první pacient by se zřejmě bez tohoto řešení musel obejít, a to i v případě většího prospěchu, druhému pacientovi by s největší pravděpodobností poskytnuto bylo.

K ilustraci může posloužit indikační omezení léčivých přípravků, a jako příklad léčivé přípravky ze skupiny tzv. NOAC (New Oral AntiCoagulants). Některý z těchto přípravků je podle indikačních omezení úhrady hrazen ze zdravotního pojištění pouze v určité omezené indikaci (např. po operačním výkonu) za dalších omezujících podmínek, ačkoliv je použitelný s prospěchem pro pacienta i v jiných indikacích (např. v prevenci ischemických cévních mozkových příhod). 

Léčba by byla jednodušší, avšak nákladnější, než léčba běžně užívanými přípravky.  Pro pacienta, který netrpí nesnášenlivostí k běžně užívaným léčivým přípravkům, tak bude lék ze skupiny tzv. NOAC v indikaci mimo indikační omezení úhrady nedostupný, ačkoliv by pro něj znamenal jednoznačný prospěch.

Po těchto úvahách se nabízí návrat k otázce, nakolik je možné připustit nezbytnost vnitřní regulace systému veřejného financování zdravotní péče, a to i cestou racionalizace péče, jak je v tomto příspěvku pojímána, a současně popírat právo člověka uhradit si péči, překračující rámec této regulace? Podle § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění má pojištěnec veřejného zdravotního pojištění právo na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu.

Je však otázkou, jak postupovat v případě, že péče jako taková je péčí hrazenou, avšak v konkrétním případě jen v určité výši nebo do určité výše. V zákoně o veřejném zdravotním pojištění totiž nenacházíme oporu pro názor, že se hrazená zdravotní služba, jednoznačně pro pojištěnce ze zdravotních důvodů indikovaná, stane jako celek službou nehrazenou, jestliže pojištěnec využije svého práva odmítnout konkrétní položku z takové služby a požaduje péči dražší, přesahující stanovenou výši úhrady.

Pro řešení lze odkázat na nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003, k návrhu skupiny poslanců na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Ústavní soud dospěl v tomto nálezu k závěru, že „napadené ustanovení sleduje zřetelně úkony vzájemně související v rámci bezplatné zdravotní péče, tedy úkony, jež dle návětí § 11 odst. 1 písm. d) spadají do "zdravotní péče bez přímé úhrady, pokud… byla poskytnuta
v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem”. Zákaz přijímání přímé úhrady se tedy týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče.

To plyne z dikce zákona: "za tuto zdravotní péči", přičemž ze znění předcházející věty je nepochybné, že "touto" péčí se rozumí "zdravotní péče bez přímé úhrady" a žádná jiná. Zákaz se rovněž týká
i souvislosti s poskytnutím této péče, tedy opět péče bezplatné. Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči, poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči, přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla.

Dle názoru Ústavního soudu „napadené ustanovení nemění smysl a obsah zákona, ale zvýrazňuje pouze ochranu sféry bezplatné zdravotní péče před pokusy narušovat její integritu a zužovat její rozsah.Tato interpretace je ústavně konformní a smyslu zákona zcela přiměřená.”

Podle názoru autorů lze z uvedeného nálezu Ústavního soudu dovodit, že je-li hrazená péče
v konkrétním případě vymezena věcně (např. indikačním omezením) a výší úhrady, pak jde
o podmínku pro bezplatnou péči a nic nebrání tomu, aby za zdravotní péči, poskytnutou nad rámec uvedené podmínky pro bezplatnou péči, přímá úhrada od pojištěnce mohla být přijata.

V nálezu Ústavního soudu, sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013, k návrhu skupiny poslanců na zrušení ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění o tzv. nadstandardech, dochází Ústavní soud k názoru, že „rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření  a  léčby, jež  odpovídají objektivnězjištěným potřebám
a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky.“  

Příklad tzv. NOAC nás pak vede k možnému závěru, že vycházejí-li indikační omezení a výše úhrady
u léčivého přípravku, stanovené rozhodnutím na základě zákona, z objektivně zjištěných potřeb
a požadavků náležité odborné úrovně péče a lékařské etiky, pak užití léčivého přípravku mimo rámec indikačních omezení je poskytnutím péče nehrazené ze zdravotního pojištění; tato situace má dvojí řešení, již dříve nastíněné: Jde-li o jedinou možnost péče v konkrétním případě, za zákonných podmínek ji uhradí zdravotní pojišťovna.

Lze-li však bez dalšího poskytnout hrazenou péči, vše, co přesahuje výši úhrady, zaplatí pacient sám. Pacientovi tak lze podle platné právní úpravy bránit v přístupu k úhradě určité, pro něj prospěšné, léčby jen uplatněním omezení stanovených zákonem nebo na základě zákona.

Takové omezení je pak stanoveno pro celou skupinu shodných případů, a lze je prolomit pouze tehdy, jestliže by jinak nebyla pacientovi poskytnuta péče žádná. Je-li jednoznačně zákonem nebo na základě zákona dáno, jakou zdravotní péči je poskytovatel povinen pacientovi poskytnout na náklady zdravotního pojištění, není v rozporu se zákonem umožnit, aby se pacient rozhodl pro dražší péči, a rozdíl mezi úhradou ze zdravotního pojištění a konečnou cenou si zaplatil sám. O takové alternativě však musí být pacient rovněž poučen.

Podle názoru autorů tedy nelze ospravedlnit jiný závěr, který by na jednu stranu umožňoval, aby stát 
v rámci regulace přístupu ke zdravotní péči, hrazené ze zdravotního pojištění, omezoval přístup 
k úhradě konkrétní péče pouze na řešení konkrétních zdravotních problémů určitého okruhu pacientů, ačkoliv by stejná léčba byla potenciálně prospěšná pro další pacienty, aniž by těmto dalším pacientům umožnil si takovou, pro ně nikoliv nezbytnou, léčbu zvolit, i když za cenu úhrady rozdílu mezi zákonným a zvoleným nárokem.

Lze též připomenout, že zdravotní služby jsou poskytovány na právním základě smlouvy o péči 
o zdraví podle § 2636 a násl. občanského zákoníku. Je na vůli smluvních stran, jakou péči si konkrétně dohodnou.

V rozsahu, stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění, pak tato smlouva teprve zavazuje
k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, ve zbytku nutno respektovat autonomii vůle stran
a připustit ujednání, na jehož základě pacient uhradí rozdíl mezi úhradou z veřejného pojištění
a výslednou cenou péče.


Závěr

Cílem tohoto článku bylo přispět k analýze problematiky racionalizace zdravotních služeb rozborem způsobu posuzování, zda jsou či nejsou dány podmínky pro přístup k úhradě konkrétní poskytované zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění.

Analýza racionalizace zdravotní péče, která může ve svém důsledku vést k odepření potenciálně prospěšné zdravotní péče konkrétnímu pacientovi je založena zejména na tzv. hodnocení nákladové efektivity. Příspěvek vede k závěru, že v České republice je mnohdy právo na úhradu zdravotní péče ze systému veřejného zdravotního pojištění ztotožňováno s právem na poskytnutí péče jako takové, přičemž by ale neměla být znemožněna možnost pacienta uhradit si péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči.
 

Autoři článku: Šustek, P., Hlaváček, K., Povolná M.

________________________________________________________________________________________________________________________________
¹Tento článek je také dílčím výstupem grantového projektu Grantové agentury České republiky, reg. č. P408-12-1316,s názvem České zdravotnické právo v evropském kontextu: strukturální analýza a perspektivy.