Úvod

Pro zástupné rozhodování dospělého - tj. staršího 16 let¹  - pacienta nezpůsobilého o sobě rozhodovat (dále v textu také jen jako nezpůsobilý pacient² ) je stěžejním právním předpisem zákon Mental Capacity Act z roku 2005³ , který jako nezpůsobilého pacienta označuje toho, kdo o sobě není schopen v určité záležitosti rozhodovat z důvodu přechodné či trvalé poruchy vědomí či myšlení⁴ ,  a upravuje jeho právní postavení.

Dle Mental Capacity Act o sobě není schopen rozhodovat ten, kdo není schopen porozumět informacím relevantním pro rozhodnutí nebo tyto informace alespoň po dobu svého rozhodování udržet nebo použít tyto informace v rámci svého rozhodování nebo své rozhodnutí sdělit okolí (ať již jakýmkoliv způsobem dorozumívání).⁵

Přitom platí, že na pacienta se nahlíží jako na způsobilého o sobě rozhodovat, dokud jeho nezpůsobilost nebyla prokázána, k čemuž může dojít až poté, co veškerá proveditelná opatření učiněná za účelem pomoci pacientovi při rozhodování selhala. Pacienta nelze považovat za nezpůsobilého jen z důvodu, že jeho rozhodnutí nejsou rozumná. Veškeré jednání a rozhodování týkající se nezpůsobilého pacienta musí být v jeho nejlepším zájmu.

Nejlepší zájem pacienta

Nejlepší zájem nezpůsobilého pacienta není zákonem výslovně definován, zákon však stanovuje, na základě jakých východisek lze dospět k závěru, že určité jednání a rozhodnutí je, nebo není v nejlepším zájmu pacienta:

V rozsahu, v jakém je možné to spravedlivě požadovat, se vždy zváží - pacientova dřívější a současná přání a pocity (a zejména každé relevantní písemné vyjádření pacienta z doby, kdy byl schopen o sobě rozhodovat),
- pacientova víra a zastávané hodnoty, které by se pravděpodobně promítly do jeho rozhodování, kdyby byl rozhodování schopen,
- další faktory, které by pacient pravděpodobně zvažoval, kdyby byl toho schopen.

Dále se vezmou v úvahu názory dalších osob, je-li konzultace s nimi prakticky proveditelná a přiměřená, konkrétně
- osoby určené pacientem, aby s ním tyto záležitosti byly konzultovány,
- osoby, která se účastní na péči o pacienta
a projevuje zájem o jeho blaho,
- zástupce⁶  zvoleného pacientem,
- opatrovníka jmenovaného pacientovi soudem, co se týká nejlepšího zájmu pacienta, pacientových dřívějších i současných přání a pocitů, víry a hodnot a další relevantní faktorů, které by pacient při rozhodování zohledňoval, byl-li by rozhodování schopen.

Není-li osoby, se kterou by bylo možné konzultovat pacientův nejlepší zájem,
a poskytovatel zdravotních služeb navrhuje léčbu spojenou s vážnými riziky⁷ příp. je pacient hospitalizován déle než 28 dní, je nutné obrátit se na nezávislý úřad (Independent Mental Capacity Advocate), který dohlédne na to, aby bylo postupováno v nejlepším zájmu pacienta.

Vedle těchto kritérií Mental Capacity Act stanovuje povinnost vzít v potaz, zda je pravděpodobné, že pacient v budoucnu nabyde schopnost o sobě rozhodovat, jakož i kdy by k tomu mohlo dojít,a tomu přizpůsobit zástupné rozhodování.

Dále je nezbytné v míře, kterou lze rozumně požadovat, dovolit a umožnit pacientovi zapojit se do rozhodování, případně usilovat o zlepšení pacientovy participace na rozhodování; jak ovšem vyplývá z dostupné judikatury, soudy mají tendenci možnost nezpůsobilého pacienta na participacích při rozhodování někdy až příliš razantně vylučovat.⁸ 

Je nepřípustná jakákoliv forma diskriminace, tedy, aby byl nejlepší zájem pacienta předjímán toliko na základě pacientova věku, vzhledu, stavu či chování. Týká-li se rozhodování život udržující léčby, nesmí být primárním cílem uspíšit pacientovu smrt.

Přijetím Mental Capacity Act přestaly být jedinými relevantními okolnostmi vzájemný poměr přínosů a rizik léčby (a jejich pravděpodobnosti) společně s úvahou, co by si byl pacient přál, kdyby byl na okamžik zcela orientován, plně si uvědomoval svou minulost, přítomnost i svou prognózu.⁹ 

Namísto toho byly tyto okolnosti zahrnuty společně s mnohými dalšími do širšího rámce, ve kterém je dovozován nejlepší zájem pacienta.¹⁰

Podstatné je také to, že zváženy vždy musí být i do úvahy připadající alternativy rozhodnutí, které by ještě vedly ke zvažovanému cíli, a představovaly pro pacienta mírnější zásah do jeho práv a svobod.¹¹

Lze shrnout, že zástupné rozhodování ohledně zdravotní péče poskytované nezpůsobilému pacientovi může být činěno zástupcem zvoleným pacientem (donee of a lasting power of attorney) či soudně jmenovaným opatrovníkem (deputy) vždy jen s ohledem na nejlepší zájem pacienta. 

Zákon výslovně stanovuje, že se má za to, že zástupce či opatrovník postupovali
v nejlepším zájmu pacienta, pokud se tito mohou rozumně domnívat, že zvážili všechny relevantní okolnosti zákonem předjímané.

V případě, že nedojde ke shodě mezi osobami zúčastněnými na poskytování zdravotní péče, příp. jde-li o závažná rozhodnutí o další léčbě, jako je ukončování umělé výživy a hydratace pacienta v permanentně vegetativním stavu¹², darování orgánu či tkáně nezpůsobilým pacientem¹³, zdravotně neindikovanou sterilizaci nezpůsobilého pacienta¹⁴, umělé přerušení těhotenství u nezpůsobilého pacienta¹⁵ (a pacient si na rozhodování o této konkrétní léčbě nezvolil zástupce ani tuto konkrétní léčbu neodmítl prostřednictvím dříve vysloveného přání), o další léčbě vždy rozhoduje soud, který je taktéž vázán výše popsaným mechanismem pro určování nejlepšího zájmu pacienta. 

Za zmínku však stojí i to, že s ohledem na pacientův nejlepší zájem dle § 5 Medical Capacity Act je možné nezpůsobilému pacientovi poskytnout zdravotní péči i bez zástupného souhlasu, za podmínky, že byly učiněny všechny proveditelné kroky ke zjištění, zda pacient je způsobilý o zdravotní péči sám rozhodnout, a že se lze rozumně domnívat, že pacient není způsobilý o léčbě rozhodnout a léčba je v jeho nejlepším zájmu.¹⁶  

V případě, že nezpůsobilý pacient vyžaduje neodkladnou péči, se má za to, že téměř vždy je v jeho nejlepším zájmu záchrana jeho života, ledaže by pacient prostřednictvím dříve vysloveného přání tuto neodkladnou léčbu odmítl.¹⁷

Opatření pro případ, že pacient ztratí v budoucnu schopnost o sobě rozhodovat

Mental Capacity Act umožňuje, aby pacient, pro případ své budoucí nezpůsobilosti
o sobě rozhodovat, formuloval dříve vyslovená přání (advance decision) a/nebo zvolil zástupce, který za něj bude v určitých (případně všech) záležitostech rozhodovat. 

V případě, že si pacient zvolil zástupce, aby za něj rozhodoval o zdravotní péči, může stanovit, o jaké konkrétní péči je zástupce oprávněn zástupně rozhodovat, případně si zástupce zvolit pro rozhodování o veškeré do úvahy připadající léčbě. Pokud pacient nespecifikuje konkrétně, které léčby se má zástupné rozhodování týkat, půjde o opatření s velmi širokým rozsahem, které pokryje všechny pravděpodobné i nepravděpodobné, myslitelné i nemyslitelné okolnosti, které se jen v budoucím životě pacienta mohou vyskytnout¹⁸; lze je tedy považovat za velmi praktické; jakkoliv v praxi není hojně využíváno.
 
Zástupce je povinen postupovat v nejlepším zájmu pacienta; některá rozhodnutí není zástupce oprávněn činit bez souhlasu soudu.

Prostřednictvím dříve vysloveného přání je naproti tomu možné toliko předem odmítnout konkrétní léčbu, a to v předem přesně popsané situaci
– pacient musí předem předjímat podmínky, za nichž odmítá určitou léčbu; pokud tyto podmínky nenastanou, dříve vyslovené přání nebude respektováno.

Tak například je-li v dříve vysloveném přání uvedeno, že bude-li se osoba nacházet 
v permanentním vegetativním stavu, tak si nepřeje být uměle udržována při životě, 
a shodou okolností se tato osoba neocitne v permanentním vegetativním stavu, ale
v kómatu (či kupř. ve stavu minimálního vědomí), její dříve vyslovené přání samo
o sobě nebude důvodem pro ukončení život udržující léčby. 

Tento přístup logicky vede ke snaze pacientů formulovat dříve vyslovená přání pokud možno co nejvíc obecně, aby doslovný výklad nepřevážil nad zřejmým účelem, které dříve vyslovené přání sledovala, a použití dříve vysloveného přání tak nebylo znemožněno z toho důvodu, že se zcela nenaplnily okolnosti předem předjímané.

Poněkud hořkým a paradoxním následkem této tendence rozšířit případy, v kterých by bylo možné na závaznost dříve vyslovených přání spoléhat, je bohužel absolutní neúčinnost vágně formulovaných pokynů, neboť takové dávají příliš prostoru pro různé výklady a postrádají přesnost a určitost, tedy i jakoukoliv právní sílu.¹⁹

Mental Capacity Act stanoví, že osoba starší 18 let, které je k takovému jednání způsobilá,²⁰ je oprávněna, pro případ, že by jí v budoucnu za určitých okolností, které tato osoba sama stanoví, byla navrhována konkrétní léčba, o níž by již tato osoba nebyla schopná rozhodnout, tuto léčbu odmítnout.²¹  Dříve vysloveným přáním nelze léčbu předem odsouhlasit.²²

Léčba a okolnosti, za kterých ji pacient odmítá, musí být v dříve vysloveném přání konkrétně určeny, byť mohou být popsány laicky. Dříve vyslovené přání může být osobou, která je formulovala, kdykoliv odvoláno, a to i ústně; jediným předpokladem je, aby k takovému jednání byla osoba způsobilá.

Dříve vyslovené přání závazné, musí být dle Mental Capacity Act zároveň platné
a účinné. Platné je takové dříve vyslovené přání, které nebylo následně odvoláno,
či zrušeno tím, že si osoba pro rozhodování o této léčbě zvolila zástupce 
(a nezavázala ho dříve vysloveným přáním). Dříve vyslovené přání pozbývá svou platnost i tehdy, kdy je z aktuálního jednání pacienta (a to i nezpůsobilého) patrné, že se již s rozhodnutím neztotožňuje.²³  

Pro to, aby bylo rozhodnutí aplikovatelné, musí platit, že léčba v rozhodnutí odmítaná se musí přesně shodovat s léčbou navrhovanou a musí se naplnit i v dříve vysloveném přání předjímané okolnosti, o nichž je nutno se rozumně domnívat, že nebyly pacientem v mezičase přehodnoceny.²⁴  

Další samozřejmou podmínkou je skutečnost, že pacient opravdu není v konkrétním okamžiku schopen o léčbě sám rozhodnout.²⁵

Zvláštní formální požadavky klade Mental Capacity Act na dříve vyslovená přání odmítající život zachraňující léčbu (psaná forma, podpis, svědek); a je-li v takovém dříve vysloveném přání uvedeno, že pacient tyto úkony odmítá, a je si přitom plně vědom, že tím může být jeho život při naplnění předjímaných podmínek ohrožen, dříve vyslovené přání bude respektováno.²⁶ V tomto ohledu platí, že léčbou (a tedy léčbou, kterou lze předem prostřednictvím dříve vysloveného přání odmítnout) se rozumí i umělá výživa a hydratace.²⁷

 V pochybnostech o platnosti a aplikovatelnosti předem vysloveného odmítnutí léčby rozhoduje o jeho závaznosti soud.²⁸ 

Dříve vyslovené přání je v anglické doktríně některými autory odmítáno s odkazem na  tzv. new person argument, tedy argument založený na tezi, že osoba, která formulovala dříve vyslovené přání, byla zcela jinou entitou, než pacient, na něhož se má dříve vyslovené přání  následně uplatnit.

Ztráta způsobilosti rozhodovat o léčbě je primárně následkem ztráty dostatečných mentálních schopností pacienta, tedy v okamžiku, kdy je pacient nezpůsobilý o sobě rozhodovat, již nemá s člověkem, který vyjádřil dříve vyslovená přání nic společného, a velmi pravděpodobně bude mít jiná přání, preference a jiný hodnotový systém.  

New person argument důsledně odděluje osobnost člověka před vyjádřením dříve vysloveného přání od člověka, jehož schopnost o sobě rozhodovat byla podstatným způsobem změněna, a dovozuje, že je nepřijatelné, aby člověk, který už v tomto okamžiku v psychologickém slova smyslu neexistuje, měl právo nechat zemřít člověka, který existuje nyní.²⁹

Tento nový člověk, s novou osobností, má nové potřeby a nové hodnoty, a tedy by se k němu také mělo přistupovat podle nových kritérií, aby ve stavu, v jakém je teď, bylo postupováno v jeho momentálním nejlepším zájmu.

Tento přístup odmítá respektovat dříve vyslovená přání odmítající léčbu, a naopak požaduje, aby byla pacientovi poskytnuta nejlepší možná dostupná léčba, tedy aby byla pacientovi nasazena při infekci antibiotika, aby byl pacient resuscitován při zástavě krevního oběhu, bez ohledu na to, jestli tyto zákroky byly kdysi platně výslovně odmítnuty, neboť poskytnout tomuto „novému” pacientovi nezbytnou péči znamená umožnit mu žít v jeho novém světě a tedy postupovat v jeho nejlepším zájmu. New person argument řeší kolizi hodnot
– a namísto uznání předchozí autonomie preferuje jednoznačně korektiv aktuálního nejlepšího zájmu pacienta.³⁰

New person argument však není jen teoretický konstrukt, odráží se i v britské právní úpravě dříve vyslovených přání.

Aktuální nejlepší zájem pacienta je totiž chráněn i samotným Mental Capacity Act, konkrétně jeho § 25 odst. 2 písm. c), který stanoví, že pokud pacient jednal zřejmě nekonzistentně se svým dříve vysloveným přáním, dříve vyslovené přání se nepoužije.

Závěr

Při léčbě nezpůsobilého pacienta hraje ve Velké Británii naprosto zásadní roli doktrína nejlepšího zájmu, která v mnohých případech umožňuje, aby byl pacient léčen i bez (zástupného) souhlasu toliko za podmínky, že léčba je v nejlepším zájmu pacienta.

Nejlepší zájem pacienta nemusí nutně vždy znamenat, že budou respektována jeho dříve vyslovení přání, v odůvodněných případech zákon stanovuje, že aktuální projev vůle, a to i nezpůsobilého pacienta, může nad dříve vysloveným přáním převážit.

Poměrně specifické na britské právní úpravě je také to, že Mental Capacity Act nestanovuje, že pacientovi, který se k léčbě nevyjádřil prostřednictvím dříve vysloveného přání ani nemá zvoleného zástupce pro rozhodování o další léčbě, nutně vždy musí být jmenován opatrovník.

Mental Capacity Act však po každém, kdo pečuje o pacienta, vyžaduje, aby se podílel na rozhodování, co je nejlepším zájmem pacienta, a jaký má být další postup. Tradičně významně se na rozhodování o další léčbě podílejí soudy.

Autorka článku: Helena Krejčíková

 ________________________________________________________________________________________________________________

¹ Pro oblast poskytování zdravotních služeb je pro plnou svéprávnost stanovena hranice 16 let (k tomu srovnej tzv. Gillick competence test ustanovený v rozhodnutí Gillick v West Norfolk and Wisbech Area Health Authority [1985] 3 All ER 402 (HL).

² V tomto textu bude používán termín „nezpůsobilý”, neboť Mental Capacity Act nevyžaduje pro závěr, že pacient je nezpůsobilý („person lacks capacity”), autoritativní rozhodnutí soudu, a termín „to lack capacity” tedy označuje faktický stav bez ohledu na to, zda tak bylo soudně rozhodnuto.  Z toho důvodu nebude v textu používán termín „nesvéprávný”, v prvé řadě proto, že v českém právním prostředí o rozsahu svéprávnosti je oprávněn rozhodovat toliko soud, jakož i proto, že dle § 55 a násl. občanského zákoníku nelze osobu považovat za plně nesvéprávnou (svéprávnost se toliko omezuje).

³ V této souvislosti je vhodné upozornit, že zákon Mental Capacity Act, který obecně upravuje postavení nezpůsobilého pacienta, úzce souvisí se zákonem Mental Health Act z roku 1983, dle něhož je poskytována psychiatricky nemocným pacientům léčba bez souhlasu.

⁴ § 2 odst. 1 a 2 Mental Capacity Act 2005.

⁵ § 3 Mental Capacity Act 2005

⁶ Dle § 9 Mental Capacity Act 2005, k tomu srov. text níže.

⁷ § 37 Mental Capacity Act.

⁸ G (TJ) [2010] EWHC 3005 (COP)..

⁹ Tato verze tzv. substituted judgment byla představena v rozhodnutí Re D(J) [1982] Ch 237, 243-4 (per Megarry VC.

¹⁰ DONELLY, M.: Determining the best interest test under the Mental Capacity Act 2005, Medical Law Review, 19, Spring 2011, pp. 304–313, na str. 308.

¹¹ Mental Capacity Act Code of Practice 74.

¹² Airedale NHS Trust v. Bland 1993 AC 789.

¹³  Re Y (Mental incapacity: Bone marrow Tranpslant 1996 2 FLR 787.

¹⁴ Re A (medical treatment: male sterilisation) 53 BMLR 66.

¹⁵ Jaké konkrétní případy umělého přerušení těhotenství je nutné předložit soudu, je stanoveno v rozhodnutí D v An NHS Trust (Medical Treatment: Consent: Termination) 2004 1 FLR 110.

¹⁶ Je zřejmé, že na základě tohoto ustanovení lze pacientovi poskytnout i jinou než tzv. neodkladnou péči dle § 5 odst.1 písm. a) zákona o zdravotních službách.

¹⁷ Mental capacity Act Code of Practice na str. 105.

¹⁸ Brazier & Cave: Medicine Patientes and Law 4th ed (2007), str. 143-144

¹⁹ Michalowski S.: Trial end error at the end of life: no harm done? [2007] O.J.S.L. 257 str. 261

²⁰ Osobu nezpůsobilou definuje alternativně Mental Capacity Act v § 3 jako takovou, která (a)nerozumí informacím, které jsou relevantní pro to, aby bylo možné učinit rozhodnutí o léčbě(b) není schopná informaci udržet (c) není schopná s informací pracovat, chápat její dopad (d) není schopná své rozhodnutí sdělit.

²¹ §24 odst. 1 Mental Capacity Act.

²² Za výjimku se označuje předem udělený souhlas pacientas připojením na ventilátor za účelem darováním orgánů.

²³ §25 odst. 2 Mental Capacity Act.

²⁴ K tomu srov. případ HE v NHS Trust [2003] 2 FLR 408,v němž soud řešit situaci, kdy pacientka, ještě jako příslušnice Svědků Jehovových, předem odmítla jakoukoliv případnou transfuzi. Poté konvertovala zpátky ke své původní víře, islámu, aniž by kdy oficiálně své dříve vyslovené přání odvolala. Soud prohlásil její dříve vyslovené přání za nepoužitelné, neboť už dávno nereflektovalo její skutečnou víru.

²⁵ §25 odst. 3,4 Mental Capacity Act.

²⁶ §25 odst. 5 Mental Capacity Act.

²⁷ Airedale NHS Trust v Bland [1993] 1 AER 821, str. 826.

²⁸ § 28 odst. 4 Mental Capacity Act

²⁹ Lamb, D.: Autonomy and the refusal of life-prolonging therapy, (1995) Res Publica Vol.I.no. 2, str. 153-159.

³⁰  MacIean, A.R.: Advance directives, future selves and decision making (2006) Med, L. Rev. 291, str. 295.